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林明珠教授:糖尿病酮症酸中毒的诊治

2019-11-22 00:49:13医脉通
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核心提示:2019年20日,中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议(CDS2019)于厦门隆重召开,作为国内外糖尿病学术领域的收官之作,本次大会汇集了内分泌领域的众多大咖。在本次大会上,来自厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科的林明珠教授以“糖尿病酮症酸中毒的诊治”为主题,进行了精彩演讲,小编整理如下。


  导读:2019年20日,中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议(CDS2019)于厦门隆重召开,作为国内外糖尿病学术领域的收官之作,本次大会汇集了内分泌领域的众多大咖。在本次大会上,来自厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科的林明珠教授以“糖尿病酮症酸中毒的诊治”为主题,进行了精彩演讲,小编整理如下。

  DKA定义

  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是最常见的糖尿病急性并发症,是由于胰岛素分泌绝对不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征,患者表现为以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

  DKA诱因

  DKA的常见诱因分为以下三个方面:

  糖尿病本身因素:如新发糖尿病、血糖控制不佳、治疗中断、胰岛素泵故障。

  急性疾病:如感染、心肌梗塞、急性胰腺炎、腹部严重疾病、脑血管意外、严重烧伤、肾功能衰竭、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激。

  其他:静脉不适当输注营养液、酒精滥用等。

  临床表现

  DKA常呈急性发病,发病前数天患者可出现多尿、烦渴、多饮症状的加重。失代偿阶段出现恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼吸伴烂苹果气味(丙酮),常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。病情进一步发展,可出现严重失水现象,尿量减少,皮肤黏膜干燥、眼球下陷、脉快而弱,血压下降、四肢厥冷,甚至昏迷。

  DKA诊断

  一、符合以下3条

  1.血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性。

  2.血糖>13.9mmol/L或已知为糖尿病患者。

  3.血清HCO3-<18mmol/L和(或)动脉血pH值<7.3。

  二、如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性,伴血糖增高,HCO3-<18mmol/L和(或)动脉血pH值<7.3,无论有无糖尿病病史,都可诊断为DKA。

  DKA的治疗

  1.积极补液,先快后慢、先盐后糖

  补什么?胶体一般情况下不需要补充,只有当盐水等液体充分补充后血压仍然很低的情况下选择补充,低渗液体目前也并不主张,大多数情况下用生理盐水就可以了

  补多少?补液总量可按患者发病前体重10%以上估算。

  补液速度?补液速度因患者病情而定,也是治疗成功的关键,对于较为严重患者,建议第1个小时补液1000ml,随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等,总体原则为前4个小时补充所需要液体总量的1/3,在第1个24小时内补足预估的液体丢失量。此外,补液治疗是否奏效,要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标以及临床表现。

  如果患者伴有低血压、肾衰或者心衰等情况,补液应更为小心,不应过快,甚至可以做动脉导管进行中心动脉压的检测,如果患者病情较为复杂,在生命体征较为平稳的前提下,建议尽快转院至更高级医院。

  2.使用小剂量胰岛素

  为什么选择小剂量胰岛素?小剂量连续胰岛素静脉输注0.1U/kg/h,可以保证血INS浓度在100-120uU/L范围内,一方面可以抑制酮体的生成,同时也能保证良好的降糖效果。

  怎么补?总体来说,先补生理盐水以及小剂量胰岛素,血糖下降速度应在3.9-6.1mmol/L/h范围内,当血糖降低至接近13.9mmol/L时,应补充5%葡萄糖溶液[胰岛素(U):葡萄糖(g)=1:2-1:4] 血糖维持在8.3-13.9mmol/L,直至DKA缓解。

  何时采取皮下注射?当DKA症状缓解,患者可进食时,应起始常规皮下注射胰岛素方案,需注意在停止静脉输入胰岛素前1-2h,进行胰岛素皮下注射。

  3.积极补钾

  由于代酸时细胞内钾离子外移和血液浓缩,患者就诊时血钾常表现为“正常”或“偏高”,但实际上身体有可能已经很缺钾;如果血钾检测显示偏低,表明机体已经严重缺钾。

  什么时候开始补钾?当患者尿量正常,血钾低于5.2mmol/L,应静脉补钾;当患者严重低血钾时(如血钾<3.3mmol/L时)应先补钾,直至血钾升至3.5mmol/L后给胰岛素,否则可能会导致低钾进一步加重,出现相关症状(如心率失常、心脏骤停等);当患者心电图提示高钾(T波,QRS)、无尿、高血钾(血钾5.5mmol/L以上)时不必补钾,当患者无尿但血钾≤4mmol/L,或心电图示低血钾(U波)时谨慎补钾。

  4.保守补碱

  过度补碱可导致低钾血症、组织摄氧量减少(血氧解离曲线左移)和脑脊液反常性酸中毒加重(PCO2)、脑水肿、反跳性碱中毒等不利影响

  DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解,进而纠正酸中毒,一般情况下无需额外补碱,而是否给予DKA患者碳酸氢盐DKA治疗,目前还存在很大争议。

  林教授认为,仅在pH<7.0的DKA患者中考虑适当补碱治疗,并且每2小时应测定1次血pH值,直至其维持在7.0以上,补碱方法5%碳酸氢钠84mL加注射用水至300mL配成1.4%等渗溶液,少量缓慢输注。

  此外,补碱指征还包括血pH<7.0;CO2CP<5 mmol/L或HCO3-<5 mmol/L;呼吸抑制;严重高血钾(>6.5mmol/L);对输液无反应的低血压;乳酸性酸中毒。

  DKA治疗注意事项

  DKA治疗过程中,应对患者生命体征进行严密检测,并记录药物使用剂量,液体出入量等。如DKA经治疗,血糖水平已下降,酸中毒症状已改善,但患者昏迷反而加重或一度清醒又再次昏迷,需警惕脑水肿的可能。脑水肿是DKA的严重并发症,死亡率高。可能与脑缺氧、补碱过早过多过快、血糖下降过快、补液过多等因素有关。

  DKA缓解及治愈标准

  缓解标准:血糖<11.1mmol/L;血清酮体<0.3mmol/L;血清HCO3- ≥15mmol/L;血pH值>7.3,AG≤12mmol/L;不可完全依靠检测尿酮值来确定DKA的缓解,因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。

  治愈标准:症状消失,失水纠正,神志、血压正常;血酮正常,尿酮阴性;碳酸氢盐、血pH正常;血电解质正常。

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